第四章 医学伦理关系
第一节 医患关系
一、医学伦理关系概说
(一)医学伦理关系的涵义
医学伦理关系是指发生在医学领域中的具有道德意义的特殊社会关系。对于医学伦理关系的理解，需要注意以下两点：
1、医学伦理关系是医学行为中的一种非技术性关系
2、关于医学伦理关系的主体
(二)医学伦理关系的类型
一般认为医学伦理关系包括三种，即医患关系、医医关系和医社关系。
1、医患关系 医患关系是医方与患方在共同的防病治病过程中所结成的医学伦理关系。它的历史最为悠久，也最受到人们的关注。
2、医医关系 医医关系是指医务人员之间、医疗卫生单位之间、医务人员与医疗卫生单位之间为了共同的医学目的，而在工作中建立起来的同行、同事间的医学伦理关系。
3、医社关系 医社关系是医学界、医务人员与广大社会的关系。
二、医患关系
(一)历史上的医患关系
最早的医患关系是个体医师与病人及其家属的关系。
近代社会以来，有很多因素使家长式医患关系逐渐发生了变化，例如，群体化的行医方式逐渐代替了个体化的行医方式，病人不但要同医师打交道，还要同其他医务人员特别是作为一个整体对象的医院发生关系;受资产阶级革命中人权意识的影响，患者权利运动开始兴起，如十八世纪末十九世纪初法国的健康权利运动不但影响了欧洲，还波及到美国;医学技术的进步和医学模式的改变也要求在对疾病的治疗中发挥病人的作用。患者权利开始受到重视。
患者权利在二十世纪的崛起与二次世界大战有着不可分割的联系。
对病人权利的强调使病人由被动角色变成了主动角色，一种平等的医患关系逐渐形成。
(二)医患关系的模式(注意结合实践讲解)
医患关系的模式是指在历史上和现实中存在的具有一定普遍性、代表性的医患关系样式。1976年，美国学者萨斯和荷伦德发表题为《医患关系的基本模式》的文章，认为按照医方主动性的大小，医患关系可以划分为三种基本模式，即主动被动型、指导合作型和共同参与型。后来，有学者又提出了一种新的“消费型”医患关系模式。因此，我们按照在医患关系中双方主动性的大小，把医患关系分为四种类型。
1、主动被动型
2、指导合作型
3、共同参与型
4、消费型
(三)医患双方的道德权利与义务(重点详细讲解)
因为医师是医方行为的具体承担者和代表者，我们主要阐述医方中医师的权利和义务。
1、医师的道德义务与权利
(1)医师的道德义务。
维护健康，减轻痛苦。
医师有帮助病人知情的义务。
对病人的特殊病情及隐私予以保密。
(2)医师的道德权利
医师的诊治权
医师的特殊干涉权
医师有受到尊重和享受礼貌待遇的权利
医师有获得正当经济报酬的权利
2、患者的道德权利与义务
(1)患者的道德权利很多，我们认为以下几个方面最为重要：
平等的医疗权
知情同意权。知情同意(informed consent)，是指患者有权利知晓自己的病情，并可以对医师提供的治疗方案决定是否予以采纳。知情同意包括两个方面：一是知情，患者所知之情要真实，医师在不损害患者利益和不影响治疗效果的前提下，应该尽力提供有关病情的真实信息，虚假和选择性地只告知有利于病人接受诊疗方案的信息是不道德的;二是同意，同意要求病人自主地同意。只要病人有自主同意的行为能力，就要首先考虑病人自己的意志。
隐私保护(keeping intimacy)权
医疗监督权
人格尊重权
医疗资料获取权
医疗损失索赔权
医疗费用告知权
(2)患者的道德义务
尊重医务人员，遵守医院规章制度
积极配合治疗，恢复和保持健康
支持医学科学发展
(四)影响医患关系的因素
影响医患关系的因素有很多，主要表现在如下方面。
1、医方因素
2、患方因素
3、其他因素
其他因素主要是指卫生体制不能适应医疗发展的需要以及医疗卫生单位的管理缺陷。
(五)努力建立和谐的医患关系
要建立和谐的医患关系，应从以下几个方面入手。
1、增强尊重病人权利的意识
2、建立协调医患关系的组织
3、确立公正的社会舆论导向
4、普及医学、伦理、法律知识
第二节 医医关系
一、历史上的医医关系
近代西方社会，医院的出现使得医医关系发生了变化。
二十世纪以后，群体化行医方式在世界各地取得了统治地位，医医关系出现了新的变化，主要表现是医务人员之间的合作得到加强，以及医学行业内部的交往日益国际化。
二、医务人员之间关系模式
所谓医务人员之间关系模式，是指在历史上和现实中存在的具有一定普遍性、代表性的医务人员之间的关系样式。根据医务人员在共同的工作中所处的地位，我们把医务人员之间关系分为四种模式。
(一)主导从属型
(二)技术指导型
(三)并列互补型
(四)竞争合作型
三、医务人员之间的道德权利与义务
医务人员相互之间有如下道德权利和义务：
(一)得到对方尊重的权利与尊重对方的义务
(二)在工作中得到对方支持的权利与支持对方的义务
(三)在病人及其家属面前相互维护对方尊严的权利与义务
四、影响医医关系的因素
影响医医关系的因素很多，这里主要阐述以下四点：
(一)医务人员的道德修养
(二)医务人员的专业技术水平
(三)医疗体制的原因
(四)社会因素
五、努力建立和谐的医医关系
(一)正确认识和处理医疗卫生单位之间关系的几个问题
1、竞争问题
2、资源共享问题
3、首诊负责制问题
(二)确立并遵循处理医医关系的基本原则
1、完全平等
2、互相尊重
3、相互支持
4、荣辱与共
第三节 医社关系
一、医社关系概述
(一)医社关系的涵义
医社关系就是指在社会发展过程中，出于对人类整体健康的维护，在医学家、医疗卫生单位乃至整个医学界与社会公众、社区乃至政府之间发生的具有道德意义的社会关系。通过这种关系，医学向社会扩展了自己的责任，社会为医学的发展提供了支持，规范了其发展方向和目标。
(二)医学的社会责任与社会化趋势(注意引导学生思考)
医学的社会责任：医师必须开阔自己的视野，更多地着眼于对有害健康的因素的研究，而不是只执着于对恢复健康的方法的探求。这就是医学的社会责任。
医学的社会化趋势：一是全科医师的重新出现，二是发展社区卫生服务。
社区卫生服务(又称社区健康服务，community-based health care)，不同国家对它的理解也有所不同。我国卫生部等10部委在1997年7月发表的《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》中定义说：“社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、老年人、慢性病人残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。”根据1978年世界卫生组织在阿拉木图宣言中强调的初级卫生保健应该从个人、家庭和社区开始的思想，许多国家开始发展社区卫生服务。由于这是一种全方位的基层医疗卫生服务和公共卫生服务，覆盖了人的整个生命周期的各阶段、各方面的健康促进与疾病防治，显然与医院专门针对危、重、急症病人的救治功能有很大区别，体现了医学的社会化趋势。
二、生物、心理、社会医学模式下的医社关系
(一)医务人员的社会地位
(二)社会对医学的期望
毫无疑问，随着社会经济条件的好转和人们生活水平的提高，社会对医学的期望在增加。
医学应该不仅仅是技术，而更应该是艺术。
医疗服务不应该成为奢侈品。
医学服务应该是便捷的。
医学应该参与生活。
(三)理想的医社关系
建立一种好的医社关系不仅是社会的需要，更是医学本身的需要，因为惟其如此，才能真正实现医学维护健康的目的。但是理想的医社关系应该是怎样的呢?
理想的医社关系应该是能够满足人们期望的医社关系。
第四节 医学伦理关系的建立和完善
一、医学伦理关系的发展趋势
今天的社会处在一个发展变化日新月异的时代，人们在应对高科技的同时，还要经受现代市场经济的洗礼。在我国，随着生物、心理、社会医学模式的逐步确立、医疗卫生事业的发展和卫生体制改革的深入进行，医学伦理关系也出现了新的发展趋势：
(一)物化(重点讨论)
(二)商业化
(三)民主化
(四)多元化
(五)法制化
(六)大众化
二、建立良好的医学伦理关系(请学生发言发表看法)
(一)医学界的行业自律始终是医学伦理关系建设的主要矛盾
1、医务人员要不断地提高自身的职业道德素养
2、医院的行为亟待规范
(二)建立良好的医学伦理关系需要全社会的共同努力。
1、患方承担自己的应尽义务
2、社会的理解
4、优化社会道德环境
总之，对于医学伦理关系的建立和发展这一问题应有整体的观念，而不是将这一问题仅仅局限在医学领域中，这样才能看清问题的全貌。
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