学 生

姓 名

性

别

民族

出生年月

身份证号

专业

班级

学号

入学时间

家

庭

成

员

情

况

姓  名

年 龄

与本人关系

工作或学习单位

家庭

经济

状况

户籍性质

□农村(含县镇)

□城市

主    要

收入来源

家庭住址

邮   编

联系电话

家庭人口总数

家  庭

年收入

人  均

年收入

申请

助学

金的

主要

理由

申请人签名：            家长签名：               年   月   日

班级

审核

意见

班主任：        签字

学校

审核

意见

及公

示结

果

负责人：       公章